律师文集

六安市职工因工劳动能力鉴定申请表

发布时间:2017年5月11日 长沙劳动工伤律师  
 

六安市职工因工劳动能力鉴定申请表

 

申请人:                 时间:               登记号:   
  工伤职工姓名
  性别
  出生年月日
  照片
  身份证号 码
  工种
  (职业)
  工伤认定结论编号
  工伤发生时间
  工伤伤害部位
  家庭
  住址
  邮政
  编码
  联系电话
  用人
  单位
  单位通信地址
  邮政
  编码
  单位联系人
  联系电话

申请鉴定内容:

1、劳动功能障碍程度鉴定       □初次        □复查

2、生活自理障碍鉴定           □初次        □复查

注:1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位(经办机构),须在申请人处加盖单位公章。

3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。

4、因职业病申请鉴定的,工伤发生时间栏填写职业病诊断时间。

5、须申请鉴定的项目,请在该项目的名称后的□中打√。

6、申请鉴定应提交下列资料的原件及复印件:

(1)、工伤认定结论、工伤医疗病历、检查化验单等有关资料以及身份证;

(2)、复查鉴定的,应提交上一次有效的鉴定结论。

7、鉴定受理地点:六安市医保中心工伤保险科   电话:3376073    3376081
                   

 

 
 



首页| 关于我们| 专长领域| 律师文集| 相册影集| 案件委托| 人才招聘| 法律咨询| 联系方式| 友情链接| 网站地图
All Right Reserved

长沙劳动工伤律师


All Right Reserved Copyright@2024 版权所有 法律咨询热线:13055176617 网站支持: 大律师网