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焦作市职工劳动能力鉴定申请表

发布时间:2017年5月15日 长沙劳动工伤律师  
  焦作市职工劳动能力鉴定申请表
  年焦劳鉴 号
  姓名
  性别
  身份证
  号码
  单位
  名称
  联系人
  本人照片
  电话
  申请
  鉴定
  类别
  [ ]1伤残等级鉴定; [ ]2护理依赖程度鉴定;
  [ ]3工伤直接导致其它疾病确认; [ ]4旧伤复发确认;
  [ ]5; [ ]6护理依赖程度鉴定;
  [ ]7伤残等级鉴定; [ ]8护理依赖程度鉴定;
  [ ]9伤残等级鉴定; [ ]10
  参加工作时间
  年 月
  伤病发生时间
  年 月 日
  因伤病原因停止工作休息时间
  自 年 月 日至 年 月 日
  是否工伤
  工伤认定编号
  诊治医疗机构
  及诊断结论
  伤病发生经过及治疗程简述(可附页):
  职工
  本人
  意见
  签字
  年 月 日
  用人
  单位
  意见
  (盖章)
  年 月 日
  通讯
  地址
  用人单位地址:
  联系电话: 邮政编码:
  被鉴定人地址:
  联系电话: 邮政编码:
  提供
  资料
  情况
  1、定点医疗机构出具的诊断证明 张;2、工伤医疗机构出具的休假证明;
  2、工伤医疗机构安装辅助器具建议 张;4、住院(门诊)病历;
  5、化验单 张;6、ct检查单 张;



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