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劳动能力鉴定申请表

发布时间:2018年7月18日 长沙劳动工伤律师  
       劳动能力鉴定申请表的写法如下:
  病、伤、职工医疗终结后确需进行劳动能力鉴定的,由职工提出申请,企业填写《劳动能力鉴定、确认申请表》,经企业劳动鉴定机构审定提出意见并加盖公章后,每月10日前报市劳动能力鉴定委员会办公室。经初审,劳动能力鉴定材料齐全的,劳动能力鉴定委员会办公室随机抽取有关医疗专家组成专家组,对病伤职工进行鉴定。单位要派专人按照劳鉴办公室指定的时间、地点负责组织职工到场鉴定。
  申请人如实填写《劳动能力鉴定、确认申请表》,并提供如下材料:
  (1)因病或非因工负伤劳动鉴定
  职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历(或病历摘要),与病情有关的检查报告、化验单据等资料。
  (2)因工负伤劳动能力鉴定
  提交工伤认定结论、《工伤证》和工伤职工选定的工伤医疗机构出据的诊断证明及按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历及检查报告等资料。
  (3)因患职业病劳动能力鉴定
  提供市卫生局批准承担职业病诊断工作的医疗机构出具的职业病诊断书,以及职工工伤认定表、就诊病历、检查报告等资料。
  因工负伤、职业病、因病和非因工负伤人员提出劳动能力鉴定申请,用人单位负责申报。工伤评残用人单位不申报的,个人也可以按规定程序向区(县)劳动能力鉴定机构申报。
  (4)因精神病劳动鉴定
  提供精神病专科医院即安定医院、回龙观医院、北医六院、安康医院的诊断证明,在回龙观医院、北医六院、安康医院就诊的除了提供诊断证明外还需提供病历或病历摘要。在各区(县)精神病医院住院的职工除有住院病历及详细治疗记录外,还应提供上述其中一家专科医院的诊断证明。在《劳动能力鉴定、确认申请表》上监护人签字确认。
  如提供资料不完整的,劳动能力鉴定委员会办公室应在接到书面申请的10日内,书面告知申请人补正资料。申请人应在接到书面告知书30日内补正全部资料,否则视为未提出申请。申请人补正资料的时间不计算在劳动能力鉴定工作时限内。
  相关劳动能力鉴定的法律法规规定:
  《工伤保险条例》
  第二十五条 设区的市级劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后,应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组,由专家组提出鉴定意见。设区的市级劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论;必要时,可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。
  设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论,必要时,作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。





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